On-line přihláška

Žádost o přijetí k výuce a výcviku

Žádám o přijetí k výuce a výcviku pro skupinu vozidel:

Jsem držitelem řidičského oprávnění pro skupinu vozidel: číslo ŘP:

Osobní údaje

Jméno: * Příjmení (titul): *

datum narození: * místo narození: * rodné číslo: ¹⁾

státní občanství: * doklad totožnosti číslo: * telefon: *

Adresa bydliště z občanského průkazu

Ulice a číslo popisné: * PSČ: * Obec: *

Obecní úřad obce s rozšířenou působností příslušný podle adresy bydliště: *

Čestné prohlášení

Čestně prohlašuji, že nejsem nezpůsobilým k právním úkonům, že mi nebyl uložen zákaz činnosti spočívající v zákazu řízení motorových vozidel, případně, že pominula doba stanovená pro pozbytí řidičského oprávnění podle zvláštního zákona ²⁾, v případě rozšíření řidičského oprávnění splňuji další podmínky k udělení řidičského oprávnění podle zvláštního zákona ³⁾, že netrpím tělesnou nebo duševní vadou, která by mne činila nezpůsobilým k řízení motorových vozidel a že všechny uvedené údaje jsou pravdivé.

Pozn.:
1) rodné číslo – vyplňuje žadatel v době podání žádosti o udělení řidičského oprávnění, pokud mu bylo přiděleno
2) § 94a, §123c zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů (zákon o silničním provozu)
3) § 91 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů (zákon o silničním provozu)

Souhlasím s čestným prohlášením *

Souhlas zákonného zástupce
Vyplňte pouze pokud je žadatel mladší 18 let.

Jméno a příjmení zákonného zástupce: Souhlasím s přijetím do výuky a výcviku pro skupinu vozidel:

Dodatečné informace

Jsem student a žádám o slevu: NeAnoE-mail: *

Poznámka / dotaz:

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Odesláním žádosti souhlasím s podmínkami ochrany osobních údajů a se zpracováním mých osobních údajů autoškolou AMOS za účelem výuky a výcviku pro získání řidičského oprávnění. *